……………….., dnia …………….

(miejscowość i data)

Od:

………………………………………..

imię i nazwisko Konsumenta

………………………………………..

adres korespondencyjny

Do:

Agata Rędzikowska

prowadząca działalność gospodarczą pod nazwą „AGATA RE”

ul. Karola Miarki 4

91-849 Łódź

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1225), 

niniejszym odstępuję od zawartej w dniu …………….. umowy nr ……………………………. sprzedaży towaru ………………………………. .

Zwrotu kwoty ……….. zł (słownie złotych: ……………………………………) proszę dokonać przelewem na rachunek bankowy prowadzony przez ………………. o numerze ……………………………………… lub przekazem pocztowym na adres: ……………………………………… .

Zakupiony towar - ……………………………… - zwracam w stanie niezmienionym.

………………………………

(podpis Konsumenta)